投保时说“确诊即赔”，确诊后却遭拒赔？免责条款“藏”在冗长合同里，手机投保时没注意怎么办？
作为商业健康险中曾经多年的第一大险种，重疾险在减轻居民重大疾病医疗费用负担、补偿患病康复期间收入损失等方面起到重要作用，近年来保险公司对于重疾险的理赔率及理赔速度也不断提升，但由于标的额高且涉及复杂的医学领域，仍时有理赔争议，让保险公司和消费者对簿公堂。
北京西城法院近日发布的《涉重疾险纠纷审判白皮书（2021-2024）》（下称“白皮书”）数据就显示，该院审理的2024年涉重疾险类案件数量较2021年增长约38.71%。从这些案件的具体情况可以总结出，重疾险纠纷的争议焦点集中在健康询问、理赔环节和格式条款效力等方面。
重疾险案件数量三年上升近四成
白皮书数据显示，2021年至2024年，北京西城法院审理了涉重疾险类案件284件，案涉标的额达6256.88万元。其中，2021年至2024年结案数分别为62件、60件、76件、86件。从案件逐年变化情况看，涉重疾险类案件数量呈增长趋势，相较2021年，2024年结案数量增长约38.71%。
统计期内，重疾险案件标的额呈现波动变化趋势，平均标的额约22.03万元，约为北京市居民人均可支配收入的2至3倍。重疾险纠纷标的额高、争议大，重疾险纠纷审理对被保险人生活具有重要影响，案件结果直接关系被保险人的疾病救治资金是否充足、生存保障是否到位。
从所涉疾病看，恶性肿瘤案件数量较多，其中甲状腺恶性肿瘤39例，肺部恶性肿瘤23例，乳腺恶性肿瘤17例。其次为心脑血管类疾病，例如脑出血、脑溢血、脑梗死等脑部疾病29例，心脏部疾病27例。此外，还涉及肝豆状核变性、胶质母细胞瘤、小脑扁桃体下疝、克罗恩病等罕见病，公众认知度较低，具有较高的专业性和技术性，争议处理难度较高。
争议焦点高度集中
白皮书显示，大多数重疾险拒赔案件中，保险公司拒赔理由相似，因此案件争议焦点相对集中：其中，保险公司主张投保人未履行如实告知义务的有85件；认为被保险人所患疾病未达到保险合同约定的重大疾病严重程度的有42件；主张所患疾病为保险合同免责条款约定情形的有36件。
“近年来，涉重疾险纠纷主要呈现兼具医学专业性与保险技术性，操作便捷、流程简单的电子投保日趋成为主流方式，争议焦点集中在健康询问、理赔环节和格式条款效力方面的特点。”北京西城法院党组成员、副院长吕江介绍称。
健康询问环节的争议核心在于如实告知义务的界定。在白皮书分享的案例中，秦某投保后确诊左侧三叉神经痛，保险公司以其未告知投保前面部疼痛症状为由拒赔，但法院认定保险公司“身体的其他感觉异常或活动障碍”的询问属于概括性条款，投保人无法精准预判告知范围，最终判决保险公司支付保险金。
“在询问告知模式下，保险人的询问是投保人告知义务的前提，投保人对概括性询问未作回答时，不构成违反如实告知义务。这要求保险公司进一步优化询问设计，问题应具体、清晰、无歧义，避免因询问事项不够具体明确而在理赔过程中引发争议。”北京西城法院表示。
理赔环节的争议多与医学发展、条款限定相关。白皮书披露案例显示，4岁的贾某确诊严重肝豆状核变性后，因未进行肝脏活检等原因遭拒赔，法院明确疾病诊断方式不能作为严重程度认定标准，判决保险公司赔付保险金。
“实践中不同保险公司的多种重疾险保险条款中都涉及对疾病严重程度的限定条件，其中有很多条件都与诊断方式相关。对重大疾病定义的限定应当是对疾病是否严重以及严重到何种程度，而诊断标准应当符合通行的医学诊断标准即可，不应限定必须使用某一种诊断方式确诊。”北京西城法院称。
根据《健康保险管理办法》第二十三条规定：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”
一名保险理赔人士对第一财经记者表示，随着医学的发展，对特定疾病认识可能发生变化，将导致治疗方式和诊断条件发生变化。而消费者购买的重疾险条款往往制定于多年前，不应用当年的条款来限制更为先进的医疗方式。保险公司也应当跟上医学进步的步伐，及时更新保险条款，让保险条款更加适配医疗技术的进步。
而免责条款效力认定则是电子投保场景下的突出问题。虽然电子投保较为便捷，但保险人免责条款的提示说明义务如何认定；销售人员代操作投保能否视为履行了提示说明义务；重疾险等待期条款是否应以“疾病本质属性一致”作为认定标准等都在司法实践中成为争议关键点。在白皮书披露案例中，黄某通过互联网平台投保后，因遗传性疾病理赔遭拒，法院查明保险公司未以加黑加粗、强制阅读等显著形式提示免责条款，相关条款对被保险人不发生效力。
多方合力妥善化解纠纷
值得一提的是，上述理赔人士提到，从各家保险公司的理赔年报来看，保险公司近年来的整体理赔率大多超过98%。但在高理赔率之下，重疾险背后往往涉及高度的医学专业性与保险技术性，保险消费者相对保险公司处于相对信息弱势地位，基于重疾险的理赔争议确实屡有发生。“理赔本身是较小概率事件，且重疾险赔付金额相对较高，一旦发生争议容易导致消费者对理赔结果不满，造成‘理赔难’的印象。”该理赔人士表示。
那如何进一步化解重疾险相关纠纷？白皮书认为保险公司、行业协会、司法机关、监管部门应形成治理合力。
首先，保险公司应当建立健全覆盖组织体系、制度建设、运行机制、保障机制的合规管理体系，在保险合同签订、客户维护、保险义务的履行环节持续提质增效，例如细化保险代理人员管理规范，严格禁止夸大宣传；在理赔环节加大科技赋能，建立拒赔回溯管理等，切实扭转大众“投保易、理赔难”的印象。
保险行业协会则应发挥自律作用，牵头更新示范条款，统一疾病定义、诊断标准，及时纳入医学发展新成果，涤除不必要的确诊方式限定；建立从业人员诚信档案，对销售误导、欺诈等行为实施行业惩戒，通过多元渠道普及保险知识，提升公众认知度与信任度。
而从消费者自身角度而言，投保时应秉持最大诚信原则，如实告知健康状况，仔细阅读保险条款，重点关注保障范围与免责内容，通过正规渠道购买并核实机构及人员资质。发生纠纷后，应妥善保存保单、理赔材料、拒赔通知等证据，必要时通过诉讼维护合法权益。
同时，监管部门与司法机关需强化联动，建立常态化信息共享机制，及时通报涉诉集中、展业不规范的机构，实现行政处罚与民事赔偿多效并举，提升纠纷化解效率，共同护航重疾险行业发挥风险保障功能。
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杨倩雯
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